超十省取消医保户籍限制 全面松绑仍有瓶颈｜社保算账

【财新网】户籍作为中国早期一项社会管理制度，逐渐成为新时代困扰人口自由流动、公共服务均等享受、打破城乡二元结构的一大壁垒。随着新业态就业激增，户籍限制将许多灵活就业者挡在社保制度门外。

2024年党的二十届三中全会首次将“进一步放宽参加社会保险的户籍限制”定调为“全面取消”以来，决策层和地方多次释放信号。2025年中办、国办《关于进一步保障和改善民生 着力解决群众急难愁盼的意见》提出全面取消在就业地参加社会保险的户籍限制，完善转移接续机制。

据财新近期统计，已有广西、山东、四川、江西、湖北、湖南、云南、山西、黑龙江、内蒙古等省份及郑州、石家庄、合肥等省会城市表态，灵活就业人员、农民工、新就业形态人员可以选择在户籍地、就业地、常住地按规定参加职工医保或城乡居民医保。

实际上，目前职工社会保险已经不受户籍制约，真正的难点在于居民养老和医疗保险，由于其高度依赖财政补贴，地方政策设计多有斟酌，人口流入地不愿承担额外补助，人口流出地不希望失去其中看病少、劳动多的净贡献者。尤其对于北京、上海等特大城市，户籍还被赋予更多资源价值，短时间内政策调整阻力不小。

据华中师范大学公共管理学院副教授王超群2023年发表的研究统计，北上广深及南京、苏州、杭州、宁波、东莞9个城市不允许外地户籍人口参加当地居民医保，清远、金华等地虽未设户籍限制，但要求他们全额缴纳居民医保的财政补助和个人缴费。他还观察到，常住地政府可能会故意不向流动人口宣传城乡居民医保，或使用复杂的缴费方式来提高流动人口参保门槛。

另有部分城市虽未明确禁止非本地户籍参加居民医保，但缩小了人群范围。例如佛山限定在就读的大中专学生、父母一方参加基本医保满1年且处于正常参保缴费状态的婴幼儿和学前儿童、出生180天内的新生儿等。厦门要求，职工医保参保人员的非本市户籍父母、配偶，凭有效居住证可参加居民医保。

中国社会科学院国家高端智库首席专家蔡昉分析，户籍制度改革的收益集中表现在全国宏观层面，但推动改革的主体通常是地方政府。如果城镇户籍人口规模显著扩大，地方政府需要有更大规模的社会性支出，却不能获得全部改革红利。

“若不改变当前央地政府财政分担机制，仅要求各地取消户籍限制，并不能从根本上解决这一难题。”王超群认为，相对可行方案是在现行央地财政分担体制下执行“钱随人走”。假设一名临夏州的流动人口参加杭州市居民医保，中央按照临夏州的人均标准将补助转移给杭州市，浙江也按照甘肃省级财政给临夏州的标准补助给杭州市。

不过，已有地方全面落实居住地参保政策。广西在2021年规定，无广西户籍和非统筹地区户籍人员可持居住证在居住地参加城乡居民医保，各级财政按当地居民相同标准给予补助。江西同样提出，外来流动人员及其子女可持居住证在常住地参加城乡居民医保，与本地居民享受相同财政补助。

与此同时，王超群提醒，随着流动人口转而参加常住地居民医保，容易导致流出地居民医保基金的赤字风险，流入地则需要控制居民医保财政补助标准的过快增长，有利于缩小地区间医保基金和医疗资源配置差距。

中国医学科学院医学信息研究所研究员张小娟建议，以大型或超大型城市外地户籍中小学生、学龄前儿童参加常住地居民医保为突破口，逐步扩展到外地户籍随迁配偶，同时针对大型城市外地户籍人口参保的财政补助资金来源和标准有待明确。蔡昉同样主张，必须从制度安排上改变地方政府的激励导向，提高中央财政在社会性支出责任中的占比，实质性缩小城乡之间在人均收入和基本公共服务上的差距。