医保局亲自下场管医生，违规像驾照一样“扣医保分”

医保对医生的监管，打破了机构间的壁垒

文 | 《财经》记者 辛颖

编 | 王小

事关约一千万卫生从业人员的新规，在国庆长假刚一结束就发出征求意见。

10月8日，国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》，意见反馈截止时间为2023年10月17日。

这份文件的出台意味着，医保部门从以往对定点医院、药店的监管为主，细化监管到专业卫生人员。

“未来医保部门对医生的监管将更为直接。”上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫对《财经》分析，此次并没有增加对医生的要求，监管依据大多是固有文件，只是明确，问题要记到个人的账上。

按上述征求意见稿，管理方式具体有两部分，一是建立对定点医药机构的人员备案，每个人都将对应一个编码，在未来的数据库中，医生的“合规”记录将一目了然；二是对违规行为记分管理，和驾驶证扣分一样，分数“扣没了”，医生就暂时不能提供医保相关服务。

对于具体的记分标准，国家医保局给出了推荐规则，各省将进一步细化。多位业内人士指出，“地方差异较大，新政落地后，对各地医保经办部门的管理能力也会一个挑战。”

从机构到个人

根据上述征求意见稿，如果医生所在的医院为医保定点，那么医生就获得了医保支付资格，纳入医保监管范围。

被纳入医保管理的相关人员，主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师（含执业药师、中药师）。

在以往涉及医生的欺诈骗保案件中，首先被追责的一定是医疗机构，内部多由院长处理医务人员，甚至一些违规的医务人员并未受到影响。

根据《检查日报》报道，2021年5月25日，唐河县检察院检察官在履行公益监督职责中发现，2019年9月，唐河县某民营医院及其四名工作人员因采取虚构或串换治疗项目、虚报住院患者床位数等手段骗取20余万元医疗保险基金被追究刑事责任，但参与骗保的工作人员一直未受到行政处理或行政处罚，且四名已获刑人员的医师执业资格未被吊销，有的人仍在相关医疗机构继续执业。

为此，唐河县检察院分别于2021年9月29日和10月8日，向该县医保局、卫健委发出行政公益诉讼诉前检察建议，督促两部门依法履职。

最终，该县卫健委对涉案人员和有关医院分别作出约谈、两年内禁止在本辖区内执业、责令整改、列入监管黑名单等处理，依法吊销了四名涉案人员的医师执业资格。

如果医保局新规出台执行，上述现象将有所转变。

其实，此前国家医保局的多份法规、规章，都明确提出过，要将监管对象由医疗机构延伸至医务人员。此次征求意见稿，可以视为将这一要求落地的具体方案。

值得注意的是，上述征求意见稿中，多点执业的医师、药师在各执业点记分累积计算。

这也意味着，医保对医生的监管，打破了机构间的壁垒。一家医院可能会面临，自己的医生在其他多点执业医院违规，会导致其失去医保支付资质，进而影响到这家医院。

当然，新规也提到，如果医生的医保支付资质被中止或终止，并不影响其“医保服务”范围外的工作，也就是仍可按照医师法、《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。

国家医保局基金监管司副司长顾荣介绍，2023年上半年，全国医保部门共检查定点医药机构39万家，处理违法违规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元。

这个数据可谓庞大，有超过三分之一的医保定点机构违法违规，这其中具体牵涉多少医生，尚未可知。但可以明确的是，对这些医生来说，未来开处方之前，更要仔细斟酌一番。

严查过度诊疗、集采外用药

按上述征求意见稿，未来医生的医保登记备案状态分为：正常、中止、终止。

国家医保局计划，根据违规行为轻重，计分分为1-3分、4-6分、7-9三档。每一档中，按责任程度的一般、重要、主要责任确定。记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。

和驾照一样，顶格12分，累计达到12分，或连续两年分别记分超过9分，终止医保支付资格1年；记分累计超过9分，或连续两年分别记分超过6分的，中止医保支付资格1个月以上、6个月以下。

医生的哪些行为会扣分呢？

上述征求意见稿提到，相关人员应承诺法律法规和服务协议使用医保基金，如不参与欺诈骗保，依据规范行医，不实施过度诊疗等是基本的准则。

大额扣分也是围绕上述要求，最严重的记7—9分的情形，包括对医院或科室诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，以及虚构医药服务项目等违规行为有责任的医务人员。

记4—6分情形，医务人员的违规行为包括分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗，重复收费等。

程度最轻的是记1分—3分，如果是医院因违反医保服务协议，被医保经办机构约谈、暂停或不予拨付费用、支付违约金，那么相关责任医生记相应分数。

此项中还专门包括对医生使用集采药品提出要求。

违规大量使用高价非中选品种或可替代品种的，可记1-3分；同通用名药品中，已有同质量层次、价格适宜药品在集中采购平台挂网销售，仍发起同品种其他厂牌高价药品采购需求申请的。

以往，不按计划使用集采药品的医生只需面临医院内部的要求。“医院每个月都会对进度落后的医生约谈，情况严重的在大会上点名通报，但是还没有和医生的个人绩效挂钩。”一位三甲医院的药房主任曾对《财经》介绍。

如果新规一旦执行，医生因大量使用集采外药品而暂停医保资质，其诊治活动也就基本陷入暂停，将直接影响到个人收益。

不过，俞卫也指出，“在政策落地过程中，什么情况属于违规的大量用药、什么属于不合适的高价药是需要细化标准的，但也要考虑地区经济水平、用药习惯的差异性，从多维度为患者提供用药信息和选择，而不是将板子只打在医生身上。”

目前看，上述征求意见稿中的条款相对宽泛。“好处就是可以因地制宜，灵活处理，但更多的问题也需要在执行中适应、调整。”陕西省山阳县卫生健康局原副局长徐毓才分析，一个新的考核标准出现，也需要和各地医保经办水平标准化，医师、药师执业水平的标准化、同质化相适应，才能发挥实际效果。

题图 | IC