最新财新周刊｜医生收入低、患者负担高：医疗服务价改艰难求解

这是北京一所三甲医院儿科的暑期日常，何文已经连续工作了两个夜班。他要面对的不只是稚嫩的孩子，还有更为心急的家长。“有时一个动作没有把握好，孩子开始啼哭，齐刷刷两双甚至是六双眼睛已经在盯着你看了。”

与高强度的付出不成正比的是稍显单薄的收入。作为一名主治医师，工作三年多来他每个月的工资在8000元上下浮动，其中基本工资和绩效大致在四六开，与内科、肿瘤科的同事相去甚远。“儿童看的病基本都是些感冒、肠胃的小病，也不涉及高昂的药物和耗材，价格收入很低，医院的科研课题项目也不会找儿科。”在他看来，儿科在医院处于十分尴尬的地位，既不挣钱，压力还大。

而在天平的另一端，王童的儿子连续一周咳嗽，在北京一家儿童医院医保报销完仍需要花费700多元。她犯起嘀咕：“挂号、抽血、诊疗、买药，很常见的病，怎么这么贵？”以儿科为典型缩影，这反映出目前我国医疗服务价格制定不合理的棘手现实：医生感觉收入低，患者抱怨看病贵。

2022年7月19日，国家医保局办公室印发《关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》（以下简称《通知》），从医疗服务价格宏观管理和动态调整、体现技术劳务价值、支持医疗技术创新、处理与医保集中采购关系等方面进行阐释。

这项触及14亿人、787万医务人员、5万多医疗机构以及每年数万亿元利益规模的改革，其实动向由来已久。早在2009年新医改实施之时，就提出建立客观反映市场供求情况和生产服务成本变化的医疗服务和药品价格形成机制。

2016年7月，国家发改委等四部委发布《关于推进医疗服务价格改革意见的通知》，要求按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，到2020年建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。

2018年国家医保局成立以后，重点操刀的医保谈判、药品耗材带量采购大大降低了价格，为医疗服务价格的改革腾出了空间。2021年8月31日，医保局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》（以下简称《试点方案》），拉开了新一轮医疗服务价格大规模调整的序幕。

时隔近一年，国家医保局再度“出手”。在不少业内人士看来，仅从内容上，《通知》与《试点方案》相差不大，其中较为核心的“动态调整机制”“体现对技术劳务价值的支持力度”在此前文件也有提到过。

上海市卫生与健康发展研究中心主任金春林认为，这次《通知》的意义在于从个别试点扩展到所有城市。“医保局等于告诉大家不要再观望了，抓紧启动改革。”多位专家表示，《通知》的导向性和可操作性更强，特别强调动态调整的落地，感受到了改革的迫切感。

医疗服务价格改革推进一直滞缓，亦是改革深水区“硬骨头”。人民群众负担下降，医院收入结构日趋合理，是医疗服务价格的两大目标。这也意味着改革无法独立完成，还需要与医保支付方式改革、公立医院薪酬改革等齐步走，而它们的持续推进也呼吁医疗服务项目尽快理顺价格。

试点城市工作该怎样推广？如何平衡好改革中牵扯到的医生收入与患者负担、药品耗材集采与价格调整补偿等诸多利益关系？种种迹象表明，医疗服务价格改革已经到了打通“最后一公里”，必须推进落地的关键时刻。

在国家层面，去年的《试点方案》对医疗服务价格的项目编制规范、价格动态调整机制进行了整体界定，虽然可操作性的实施细则还有待完善，地方已经应声而动。

《试点方案》出台三个月后，2021年11月24日，国家医保局遴选赣州、苏州、厦门、唐山、乐山五个城市作为深化医疗服务价格改革试点，计划开展3年—5年经验探索，再逐步向全国推广。

据财新了解，截至2022年7月，五个试点城市均已制定出试点方案，但是还没有具体落实。乐山市在2022年1月率先出台方案，但是其医保局工作人员透露，预计8、9月份正式在医疗机构执行。唐山市医保局告诉财新，已经完成专家测评和听证环节，首轮方案将在9月推出落地，苏州市的首轮调价工作也在8月开始。

各地公布的时间进度安排大体一致。乐山市2022年一季度确定操作细则、实质性启动调价工作，二季度落地实施；2023年至2024年基本形成科学确定、动态调整的价格形成新格局。

苏州市分为启动实施（2022年1月—6月）、深入推进（2022年7月—2023年底）、常态运行（2024年）和总结验收（2025年）四个阶段。但根据目前进度，各地市均晚于预期。

与医保其他领域改革试点相比，医疗服务价格改革相当审慎，不仅只选择5个地级市，还以3年—5年为试点周期。推进迟缓与地方的差异性和改革本身的复杂性相关。

上海市卫生和健康发展研究中心卫生技术评估研究部主任王海银介绍，五个试点城市从东、中、西部中挑选，考虑到不同区域的代表性和兼容性，同时由于试点创新机制可能带来的不确定，没有选择在北上广一线城市。

五个试点城市在价格调整基础、信息化水平、成本精算力量等方面差异性较大，节奏步伐很难一致。“制度建设本身需要过程，得先用3年—5年时间打基础和消化新规则。”

“相较于其他试点城市，我们的医疗机构数量较少并且医疗水平偏低，本身没有那么强势，因此更方便组织开展。”作为第一个出台实施方案的试点城市，乐山市医保局工作人员向财新表示，当地不少医院反映，医疗服务价格定价偏低，他们响应改革的积极性也更高。

另一方面，医疗服务价格关系到人民最关注的价格问题，决策层面担心改革稍有不慎便引发民意反弹。国家医保局有关负责人曾表示，医疗服务价格涉及多方面利益的深刻调整，不能不动，也不能乱动。王海银称，医疗服务价格调整必须经过听证会的论证，协调医保、医院、患者的多方利益，同时，也需要各级政府强有力的科学支撑，所以时间周期会比较长。

“我们也不知道接下来怎么做，说实话挺蒙的。”谈及医疗服务价格改革，一位中部省份地市医保局负责医药价格和招标采购的人士坦言。

他告诉财新，省里要求在今年6月30日之前出台实施方案，当地参照省级标准和周边地市的情况制定了标准，动态调整机制的条件和参数完全跟省里一致，为了配合加上一条“联动调整”的原则。

当地医保局在2019年组建，之前的工作精力放在药品耗材集中采购的政策落实上，价格政策就一致沿用之前发改委和物价局制定的。

“我们现在的定价要求就是不高于省级价格，其他方面暂无计划，各个地市也都在相互观望，面对新事物大家都只能走一步看一步。”

2022年5月25日，国务院《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》要求各省份6月底前印发建立医疗服务价格动态调整机制相关文件，年底前将医疗服务价格调出成本监审和价格听证目录。压力从省一级逐渐传至地方。据财新统计，多个地市赶在6月底的“尾巴”前发布了文件，但是与省级关于价格动态调整的表述接近一致，缺乏基于地方特性的考量。

王海银表示，此前定价权不断下放，国家对于地方调价缺乏详细的管理和考核，因此当很多地市觉得价格改革风险大、协调难度高时就会产生畏难情绪，价格更新滞后。

7月1日，国家深化医疗服务价格试点工作推进会在厦门召开，研讨交流了各试点城市的具体操作方案，部署推进首轮医疗服务价格调整工作。在不少业内人士看来，这释放了国家医保局加快推动试点工作的信号。

“下一步的难点在于培养专业的人才，需要熟悉相关临床医学专业、医疗经济学、医疗服务成本与价格、医疗保险等专业知识的复合型人才或多学科团队，不是简单的行政拍脑门就能解决问题，更不能搞一刀切。”对外经贸大学健康保险与卫生经济学研究中心教授于保荣说。

“医疗项目作为服务型产品，有其自身的市场供求和成本核算逻辑，但同时又要兼顾社会公共产品的公益性。”中国社科院健康业发展研究中心副主任陈秋霖提到，医疗服务价格需要在市场经济调节和在政府干预定价之间平衡，定价过程更为复杂。

由于我国医疗服务的垄断性和公共服务性，政府深度参与定价，按照“中央管项目，地方管价格”的原则，由国家制定项目，省级确定价格标准，地市级根据自身情况调整。

比如《湖南省现行医疗服务价格项目目录（2020）》中规定省级标准为最高指导价，各地应严格规范项目价格管理，不同价格类别医疗机构之间应保持10%—15%的价格比差。

安徽省淮南市医保局工作人员告诉财新，当地的省属三级医院的项目价格与省级标准一致，二级和一级医院分别在三级医院的基础上乘以90%和85%，而经济条件稍差的亳州市定价也相应下调比例。

一位接近省级医保局的人士介绍，各地在制定价格标准时，首先会基于医疗项目成本的历史数据出一个成本测算表，再结合实际居民收入水平、医保基金运行情况等因素，邀请专家论证，经过比价、核价后形成价格项目目录。而对于一些复杂型或者有重要技术创新的医疗项目，公立医疗机构可以在成本核算基础上提出价格建议。

价格成本如何测算？金春林介绍，成本主要包括技术劳务、耗材和医疗设备折旧。过去的带量采购集中降低了药品和耗材成本，劳务成本成为大头。2021年2月的《公立医院成本核算规范》曾规定，某科室医疗服务项目总成本=该科室总成本-药品成本-单独收费的卫生材料成本，然后按照成本作业法、当量系数法、参数分配法等分配至各医疗服务项目，具体指标有诊断、治疗、检查、手术、护理、工时、人员数量、房屋面积等。

“老百姓能获得实惠，医保基金可持续，医疗机构可持续发展，特别是医生能有积极性。”陈秋霖认为，这是医疗项目定价需要遵守的原则。但是在过去的实践中，三者往往很难兼顾，价格与成本背离的情况时有发生，某些地方2017年还在沿用1999年的医疗服务价格，75%的项目低于成本，“这也是亟须改革的主要原因”。

而在价格管理体系中，同样存在着诸多问题。由于定价权不断下放，各地在制定价格标准时容易过多过细、区域差距大，同一个项目在不同地方名称各异、相同的名称对应不同的内涵十分常见。首都医科大学公共卫生学院2021年一项对13个省份省级医疗服务项目的研究分析发现，辽宁的价格均值为1530.47元、中位数350元，广西两项指标分别为453.35元和110元，相差足足3倍多。

地方自主调整局面多元，而中央的调价长期滞后。王海银介绍，国家层面目前最新的价格目录是2012版本，共计9360个项目，迄今已经十年。而全国有一半省份使用更早的2001版本作为基础参照，不到一半使用两个版本的混合体，只有不超过5个省份使用了2012版本。

此外，各地还出现了诸多国家价格项目规范中没有的“临时代码”，给管理带来不便。他建议，国家医保局应该参考医保目录，尽快建立统一的医疗服务价格目录。

首都医科大学国家医疗保障研究院价格招采室主任蒋昌松用“不动则十年不动，一动则地动山摇”形容过去的医疗服务价格调整，因此,建立一套灵活可行的动态调整机制，明确价格的启动条件和约束条件尤为重要。

在去年的《试点方案》中，曾经提到分类管理调整价格，通用型项目（医疗机构普遍开展、服务均质化程度高的诊察、护理、床位、部分中医服务等）的基准价格参照城镇单位就业人员平均工资、居民消费价格指数变化，而未列入通用型范围的复杂型项目考虑医药卫生费用增长、药品耗材费用占比、大型设备收入占比、医务人员薪酬、医保基金结余、居民消费价格指数。《通知》中再次强化医疗服务价格的动态调整，要求与经济社会总体形势、政策取向、医保基金收支等基本面相适应。

各试点在制定方案时大致遵循了上述原则。其中苏州市的调整方案尤为细致，根据分类管理的原则，出台了通用型和复杂型项目的两套调整办法。对比来看，二者的启动和约束条件与国家取向基本一致，区别在调整规则。通用型项目的同一类别尽可能在同一轮次调整，保持同类项目合理比价关系；不同类型实行轮动调整，已调整的项目原则上三年内不再同向变动。

而对于复杂型项目的调整，苏州市医保局医药价格和招标采购处处长王晓萍介绍，需要先由医疗机构报价，经医保局审核后生成平均报价。但如果出现调价项目少于该医疗机构实际开展项目数量的10%、某一项目报价的涨价金额超过该医疗机构上年度医疗服务收入的1%等情况，则报价无效。最后对报价项目进行经济性和政策性赋分，比如儿科、中医、四级手术、历史价格偏低的项目给予加分，确定调价项目的先后顺序，直至触达调价总量。

在非试点城市中，贵州省毕节市用综合评分模式，选取经济发展、医保费用、医疗费用、医疗成本变化等15项指标进行评分,总分为100分。当分数达到60分及以上时，可上调部分医疗服务项目价格。而当上年度医药总费用增幅高于10%，门诊病人次均医药费用，住院病人次均医药费用增幅超过5%预期，医疗收入增长率高于本市国民生产总值和居民消费价格指数增长率，医保基金累计结余可支付月数低于10个月时，不得调价。

江苏省常州市则直接列出公式，医疗服务项目价格调价规模=（区域内医疗支出+管理费用-区域内医疗收入-财政补助收入）+检验检查项目预计降价额+药品耗材集中采购50%以上的降价金额。

多个方案虽然有具体差别，但是总体来说，都考虑了医疗机构运行成本、医保基金结余、医疗费用增降、居民消费价格指数几个维度，基本可以作为一套参考体系。而触发调价门槛的数字指标不同，则体现了各地过去改革基础和医疗条件的差异性。

但也有专家提出对上述因素的质疑。于保荣认为，医疗服务价格调整的目的是使医疗服务的成本得到合理补偿，如果要考虑医保基金筹资运行，是否意味着如果医保没钱则医疗服务就不应该得到合理补偿；医疗服务价格应该由医疗服务成本决定，而不是公立医疗机构运行成本。

值得注意的是，此次《通知》首次提出了“医疗服务价格指数（MSPI）”这一概念，并将其纳入地区医疗服务价格调整和管理的指标体系。国家医疗保障局价格招采司医药价格处处长翁林佳在8月16日召开的“新形势下医疗服务价格改革高峰论坛”上表示，完善调价的核心是简化程序、细化规则，我们希望让医疗服务价格内置在一些指标参数下运行，激励和约束并存，从而减少主观因素的影响。

但前述接近省级医保局人士提醒，动态调价机制主要看怎么操作，现在很多地方的现状更像纸上谈兵，不敢去触发启动或约束条件。

为此，王海银建议需要建立明确的价格调整周期，定期开展项目点数或成本测算作为价格调整的循证支撑，同时多利益方参与，涉及临床专家、医疗保险及物价管理者。

亦有地区在官方机制外，自主探索动态调整的新思路。上海市于2016年开发价格动态调整模型“SPEED”，规范设计价格动态调整的频率和幅度。王海银解释，S指调价空间，结合标化价值点数体系,筛选确定调整项目；P指目标调整价格；E指事先和事后评估相关利益方影响；E指证据决策数据支持平台；D指形成价格调整策略和实施方案,包括调价时机和调整周期。

“这套模型的优势在于引入了由技术劳务化价值和直接物耗价值组成的标化价值，明确了不同项目之间的比价关系，使得定价更加清晰。”在具体操作中，以一项各类成本均较为清晰的项目比如阑尾炎手术为标准价格“1”，其他项目如心脏支架手术则参考成本的浮动来调价。

另一方面，地区之间也需要形成合理的比价关系，防止出现价格与经济发展水平不适应的“倒挂”。他表示，上海参考长三角其他地市的价格情况，基本每年都在调，2018年先后5次调整1894项价格，小步快走取得了不错的效果。

动态价格调整机制的建立其实是呼应近几年医疗服务价格改革屡次强调的“宏观管理”。《试点方案》提到根据经济发展水平、医疗技术进步和各方承受能力，对公立医疗机构医疗服务价格调整总量实行宏观管理。但显然效果未达到预期，今年的《通知》直指，过去工作宏观管理相对薄弱、价格杠杆功能发挥不充分的问题仍然存在。

蒋昌松在《中国医疗保险》杂志撰文指出，医疗服务价格管理的核心理念是“从算小账到算大账”，即从微观价格的定高定低转向宏观价格的有序调控，从琢磨具体价格到专注调价总量。

总量调控即指先通过动态调整机制，确定一定时期内医疗服务价格调整的总金额，然后再根据不同的原则，对通用型和复杂型项目分类调价，实现自上而下的闭环。

陈秋霖解释，医疗服务项目动辄几千项，想要穷尽每一项近乎不可能。而再进一步，他认为宏观理念应该从以治病为中心转向以健康为中心。“比如以治疗为中心，传染科的任务是治好了多少传染病病人，但以健康为中心后，价值变成预防了多少人免于传染病。”他认为，随着“健康中国2030”规划的推进，未来将朝着按照健康结果付费发展，“这样医院就成为了成本中心，重点考虑怎么节约成本，支付价格要根据人群健康来调整”。

《通知》中另一个变化点是明确医疗服务价格和药品耗材集中采购各自独立的功能定位，价格调整触发机制与药品耗材集中采购不直接挂钩，调整总量不直接平移置换，进一步规范了医疗服务价格的“腾笼换鸟”。

腾笼换鸟，即在总量一定的情况下，把药品费用降下来的部分，用以调整医疗服务价格。在2017年各地陆续取消公立医院药品加成之初，曾要求通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等建立科学合理的补偿机制。2018年开始，药品和耗材集中带量采购为医疗服务价格让出更大的调整窗口。

但在各地执行中，多为简单的平补平移。复旦大学公共卫生学院教授刘宝调研发现，一般通过财政补偿0—25%，医疗机构内部消化0—10%，调整医疗服务价格补偿高达60%—90%。一位长期研究医保政策的人士表示，在很多地方，平移补偿是不需要经过医疗服务价格调整的听证会的，因此操作起来更方便。

对此，国家医保局在就《试点方案》答记者问中特意指出，集采和医疗服务价格有各自的内在逻辑，不是靠降价涨价进行医药费用平移、转换和腾挪，不能理解为简单的“跷跷板”关系。

“取消药品耗材加成减少了公立医院在旧机制下维持正常运转所需的合法收入，将相应的空间直接用于调整医疗服务价格，是配合完成公立医院补偿机制转轨。进入新的阶段后，公立医院已经全面实施药品耗材“零差率”销售，集采降价节省公立医院采购成本，由此腾出的医药费用空间，首先要向人民群众释放改革红利。”

陈秋霖解释，推进药品零加成的时候，为了不损害医生的积极性，大多数地方采取平补平移的原则上调医疗服务价格。“但这些年国家通过集采等工作好不容易使药价和费用降下来，结果继续平移，社会总体的医疗负担并不能降低，红利只是部分参与者获得，让其他利益相关者还怎么支持改革呢？”他表示，医疗服务价格的调整逻辑已经发生改变，让价格变化走势和医药控费、降低成本等绩效指标关联。

具体来看，《通知》要求耗材在医疗服务价格项目外单独收费的，虚高价格经集中采购挤出水分后，相关定价偏低的项目优先纳入价格动态调整范围；耗材合并在医疗服务价格项目中，根据集中采购降低物耗成本的效果适当降低，即“低价格高涨幅，高价格低降幅”。

腾出的医药费用如何分配？2020年6月，《关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的指导意见》曾提出，将国家集中带量采购降价后的药品费用与医保支付的预算基金差额，按一定比例奖励返给公立医疗机构。多位专家表示，一般来说，40%—50%奖励分给医疗机构，剩下的留作扩充医保基金结余。

目前医院普遍的做法是提升医务人员薪酬，但如何使用成为关键。陕西省山阳县卫生健康局原副局长徐毓才提醒，这部分资金与医保支付方式改革下通过医生开药、科室合理治疗降低费用不一样，更多属于政策性激励，因此不能与具体的医生及科室绩效工资挂钩。同时如果还按照用药多少为标准，本质上还是单向对药品的鼓励。

金春林则建议分成三块，一部分让给老百姓，一部分用于新药创新药准入，另一部分侧重调整技术服务价值，既鼓励了技术创新和劳动付出，又起到优化医生收入结构的作用。

医疗服务价格调整后，是否意味着项目的大规模涨价？多位专家表示，整体可能会小幅度涨价，但一定是有升有降并且控制在范围内，人民负担不会增加。

翁林佳表态，改革的中心任务是探索形成科学合理的机制，如果狭隘理解为调涨价，将错过解决公立医院发展、医保支付方式、薪酬收入等深层次问题的窗口期。“改革与调价是一个硬币的两面，关系就像河道与水流，运河挖成最合理高效的形状以后，水流才能自动有序在其中运转。”

于保荣分析，医疗服务具有一定不确定性和不透明性，居民对于价格的敏锐度并不明显，就算未来涨价大概率也感受不到变化。“看病不像买菜购物，天天买会有直观的比较，人们主要对照自己的收入判断贵还是便宜。”更为重要的是，居民的医疗费用还跟医保的报销政策相关，可能对于报销比例更为关心。

价格调整最终体现在支付端，也通过支付结果向人民传导实际负担，因此医疗服务价格必须与医保支付方式协同改革。当前国家推进的DRG（疾病诊断相关分组）和DIP（按病种分值）支付方式均是根据过去历年数据的成本测算和同病同价的基础上实行打包付费，而价格项目的调整传递到它们的点数，从而影响平均数的测算，二者具有强关联。

但现阶段支付方式改革与医疗服务价格调整两头并进，可能涉及多头定价问题。于保荣分析，当初实行DRG\DIP试点除了医保控费的大背景外，还有一个原因是医疗服务价格调整过于滞后，索性绕开医疗服务项目，从微观的价格转向颗粒度更高的项目。

这样不可避免地引入了过去不合理的历史数据，现在价格改革重新定价，意味着DRG\DIP测算的平均值很可能又要推倒重来。为此，去年的《试点方案》明确，做好医疗服务价格和支付政策协同，价格管理总量调控和医保总额预算管理、区域点数法协同。

“医疗服务价格是支付方式改革的基础。”金春林认为，理论上应该先确定好合理的医疗服务价格，再形成DRG\DIP的支付标准。

此外，在医疗服务价格调整释放的利润空间中，一半左右留用作为医保基金的结余，这部分可以用来继续提高门诊和住院的报销比例、纳入更多药品进入谈判目录等，使二者的互动关联更加紧密。

公立医院取消药品和耗材加成以来，医疗服务价格收入成为了医院最主要的营收来源。但在政府和市场的双轨制定价下，公立医院价格普遍偏低，医生收入无法体现付出的劳务价值。

其中，儿科由于缺少大手术、大检查，治疗疾病难度较小，医疗项目定价很低，收入一直处在医院的洼地水平，与医务人员承受的工作强度压力极度背离。

“不敢相信”，这是江苏苏州的胡娜在收到自己第一个月5100元工资时的反应。博士毕业后，她进入一家三甲医院，过去一个月处在“随时到岗”的工作状态，只休息了两天。“几乎每天都加班到晚上10点之后才能走，但值一个24小时夜班只有50元，感觉自己做了十倍的工作却只得到了十分之一的工资。”

中西部城市的儿科医生收入更是捉襟见肘。广西贵港一家三甲医院的儿科住院医师告诉财新，自己基本工资只有1700元，加上绩效不过4000元，年终奖最多一次有2000元。新冠疫情以来，她还要负责发热门诊和急诊的儿科病人，晚上再回儿科查房，最高纪录一天接收了95个病人，“恨不得把自己撕成两半用”。

由于儿童服务对象的特殊性，对于同样的检查治疗项目，儿科医生需付出更多的人力、物力和情绪成本，这也加剧了他们劳动付出和所得收入的心理落差。

胡娜说，有次她负责的小孩在留观时私自把插的胃管拔掉，引来父母和爷爷奶奶四人的集体哄闹。“医生也不可能时时刻刻陪在患者身边，每次有纠纷最后还要我来道歉。”长此以往，医生流失出走愈发频繁，儿科亦面临严重的人才缺口。

以儿科为一个典型缩影，这背后的原因是医疗费用结构不合理，技术劳务价值在医疗服务价格中所占比重过低。一项调查显示，2015年北京市医疗机构医疗服务收费项目中，检查、化验、卫生材料等项目收入占到66%，而诊察、手术、治疗、护理等项目收入仅占34%。

国家卫健委体制改革司司长许树强在今年7月披露，对于作为公立医院高质量发展试点的大型高水平医院，技术服务性收入占医疗收入的比例要到“十四五”期末力争达到40%左右，“十五五”期末力争达到60%左右。

提高技术劳务价值的讨论一直“雷声大雨点小”。多位儿科医生和护士告诉财新，所在医院曾出台的针对不同科室的增加保障性薪酬、节假日奖励等激励政策，但自己并未切身感受到，他们希望可以先从提高加班费、扩大固定基础工资做起。前述接近省级医保局人士称，技术劳务价值难以有一套标准的衡量和认定，加之过去药品、耗材、检查是医院收入的大头，因此在过去的改革中被搁置。

这次《通知》要求，突出体现对技术劳务价值的支持力度，优先从治疗类、手术类和中医类中遴选价格长期未调整、技术劳务价值为主（价格构成中技术劳务部分占比60%以上）的价格项目纳入价格调整范围，并且每次价格调整方案中这些项目数量和金额原则上占总量的60%以上。有业内声音认为，两个60%体现了决策者向技术服务价值倾斜的决心。

破题需要国家和医院二者共同发力。据财新统计，目前已有北京、辽宁、四川多地上调了诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的收费标准，加收幅度在10%—30%，降低CT、磁共振检查、核医学诊断等大型医用设备检查检验项目价格。

比如海南于2021年12月开始明确多胎超声检查等项目的收费问题，允许0—6周岁儿童手术加收15%。陕西省自2022年2月25日将6周岁（含）以下儿童手术价格由加收10%提高到20%，将中医特色优势突出的22项医疗服务项目价格上调15%。

同时，对于优化疾病诊疗方案、技术操作难度大的创新项目，定价时需予以鼓励。王海银建议将卫生经济学纳入衡量指标，考虑效果和成本的关系。比如现在做心脏瓣膜置换术不需要开胸，伸进一根导管去，患者当天就可以活动。这样通过技术创新每次为患者增加一个质量调整生命年（一种调整的期望寿命，用于评价和比较健康干预）对应的成本都记录下来，作为合理估值依据。

“在国外，以最近正热的钇90微球精准治疗肝癌为例，这样的高精尖技术医生和医院可以拿到4万元左右的费用。价格管理部门要突破过去不敢调价的思维模式，在听取医院的专业意见下，敢于提高创新含量高的复杂型项目价格。”于保荣说。

医疗服务价格与医生收入并不直接挂钩，中间还经过医院的“二次分配”。因此在医院层面，需要与薪酬改革配合，总量统筹向体现劳务价值的科室倾斜。

徐毓才曾于十几年前在山阳县一家县级二级医院分管工资分配。他介绍，科室的不同性质决定了工资不可避免有高有低，只能医院内部发挥好杠杆作用。当时采取的方法是在收支结余计算时提高薄弱科室的比例，比如其他科室拿50%，儿科、中医科可以拿到90%，甚至视当月具体情况补贴至100%。

同样亦有医疗项目之外的特殊补贴。“儿科医生要陪同产妇生产的全过程，孩子平安后还要写病历，为此专门设立儿科医生进产房的补助；当有新生儿出生时给当值医生记录排两个班，提高他们的值班费。”徐毓才称，具体的执行还要看医院的承受能力，也正体现了一个医院的人文关怀和管理思维。

张强医生集团创始人张强此前曾向财新表示，医疗服务价格改革中可考虑设置医师费。据他介绍，医师费制度在很多国家采用，中国香港和台湾地区也采用了医师费制度多年。不同于挂号费、治疗费和手术费，医师费指医师的专业技术报酬：按照医疗服务项目价格，提拨定额或一定比例的金额，作为医疗机构的医师费，归为医师提供专业技术服务的劳务报酬，根据治疗难度、风险、花费时间、医师资历等制定标准。

不过，多位专家表示，提高医生收入尤其是劳务价值偏低的科室收入，仅靠医疗服务价格的定价倾斜还远远不够，本质上还是需要薪酬制度改革。

“医疗服务价格改革滞后的一个重要原因，是把许多公立医疗机构内部的管理责任比如薪酬、财务管理等，外化到了自己身上。”翁林佳说，公立医院应该承担起自己的责任，比如加强内部精细化管理、约束成本，形成公开透明合理的薪酬杠杆，共同寻求技术劳务价值体现的最大化。